申请再审人:×××,(性别),××××年×月×日出生,(职业),(工作单位),(住所),电话:×××××
(法人或者其他组织的,写名称,住所,法定代表人或者主要负责人的姓名,职务及联系方式)
被申请人:×××,(性别),××××年×月×日出生,(职业),(工作单位),(住所),电话:×××××
(法人或者其他组织的,写名称,住所,法定代表人或者主要负责人的姓名,职务及联系方式)
再审申请人因××××一案,不服××人民法院(××××)××民××字第××号民事判决(或裁定、调解),特向贵院提出再审申请。
申请再审事由:申请人的再审申请符合我国《民事诉讼法》第二百条第×项之规定,(如:有新的证据足以推翻原××人民法院(××××)××民××字第××号民事判决)。
(如有多项再审事由的,须分别列明)
再审请求事项:撤销××人民法院(××××)××民××字第××号民事判决(或裁定、调解),判令×××××××。
事实与理由:
(要有充分的事实、理由、证据或法律依据说明再审申请符合《民事诉讼法》第一百七十九条第×项之规定,说明再审请求事项是合理合法的。)
此致
××××人民法院
(此处填写原审法院或上一级人民法院名称)
再审申请人:(签名盖章)
年 月 日