申请再审人：×××，（性别），××××年×月×日出生，（职业），（工作单位），（住所），电话：×××××
（法人或者其他组织的，写名称，住所，法定代表人或者主要负责人的姓名，职务及联系方式）
被申请人：×××，（性别），××××年×月×日出生，（职业），（工作单位），（住所），电话：×××××
（法人或者其他组织的，写名称，住所，法定代表人或者主要负责人的姓名，职务及联系方式）
再审申请人因××××一案，不服××人民法院（××××）××民××字第××号民事判决（或裁定、调解），特向贵院提出再审申请。
申请再审事由：申请人的再审申请符合我国《民事诉讼法》第二百条第×项之规定，（如：有新的证据足以推翻原××人民法院（××××）××民××字第××号民事判决）。
（如有多项再审事由的，须分别列明）
再审请求事项：撤销××人民法院（××××）××民××字第××号民事判决（或裁定、调解），判令×××××××。
事实与理由：
（要有充分的事实、理由、证据或法律依据说明再审申请符合《民事诉讼法》第一百七十九条第×项之规定，说明再审请求事项是合理合法的。）
此致
××××人民法院
（此处填写原审法院或上一级人民法院名称）
再审申请人：（签名盖章）
年 月 日